高血壓、糖尿病（以下簡(jiǎn)稱“兩病”）門診用藥保障機(jī)制開展以來，呼倫貝爾市醫(yī)療保障局始終按照“盡力而為、量力而行”的原則，明確工作任務(wù)，強(qiáng)化工作落實(shí)，積極探索完善，不斷擴(kuò)大“兩病”門診用藥保障機(jī)制受益面。

一、主要做法

（一）政策落下去

1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。與市衛(wèi)健委密切配合，著眼于促進(jìn)基層健康管理，聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)〈呼倫貝爾市深化城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障和健康管理專項(xiàng)行動(dòng)方案〉的通知》，明確工作任務(wù)，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。

2.強(qiáng)化政策宣傳。著力提高政策知曉度，充分利用廣播、電視、微信公眾號(hào)進(jìn)行宣傳推送，通過印發(fā)宣傳單、明白卡等措施強(qiáng)化宣傳效果。采用問答形式圍繞城鄉(xiāng)居民“兩病”門診政策待遇、保障對(duì)象、辦理流程、用藥范圍等方面進(jìn)行解讀，詳細(xì)列明參保者重點(diǎn)關(guān)注的認(rèn)定程序和報(bào)銷程序，積極引導(dǎo)“兩病”患者早認(rèn)定、早用藥、早治療，全面提升政策知曉率。

3.加大培訓(xùn)力度。對(duì)全市“兩病”定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“兩病”門診用藥專題培訓(xùn)，統(tǒng)一申報(bào)條件、辦理流程、報(bào)銷比例、用藥范圍。開展專項(xiàng)實(shí)地調(diào)研，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在問題，積極指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好“兩病”認(rèn)定、系統(tǒng)錄入和報(bào)銷支付等工作，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真履職盡責(zé)，確保“兩病”門診用藥保障工作有序推進(jìn)，規(guī)范運(yùn)行。

4.完善政策保障。一是落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。與市衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保支付工作的通知》，服務(wù)包費(fèi)用由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)?；鸷秃灱s居民共同分擔(dān)，基本醫(yī)療服務(wù)按照一般診療費(fèi)項(xiàng)目提供，醫(yī)保基金支付70%，患者個(gè)人自付30%。以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為紐帶，將醫(yī)保醫(yī)師制度延伸至基層，落實(shí)健康檔案管理、慢性病隨訪、健康教育，針對(duì)不同人群、不同服務(wù)需求提供精準(zhǔn)健康服務(wù)，為簽約“兩病”參?；颊咛峁┚C合性醫(yī)防服務(wù)，實(shí)現(xiàn)早診斷、早管理、早干預(yù)。二是強(qiáng)化協(xié)議管理。將自治區(qū)確定的目錄內(nèi)藥品使用、處方管理、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)和集中帶量采購藥品執(zhí)行情況等服務(wù)情況納入醫(yī)保協(xié)議管理。三是優(yōu)化政策措施。實(shí)行普通慢性病統(tǒng)籌區(qū)漫游。打消定點(diǎn)診療政策壁壘，進(jìn)一步完善普通門診慢性病政策，享受待遇的參保者可任意選擇統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療，不再受屬地限制，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無需辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。取消用藥和檢查范圍限制，按照《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范和價(jià)格》，將直接適用于認(rèn)定疾病治療的藥品及診療納入支付范圍。取消按年度申報(bào)重癥“兩病”鑒定醫(yī)院體檢程序，對(duì)持有既往確診病歷的參保患者實(shí)行即時(shí)認(rèn)定，即時(shí)享受待遇。四是深化政策銜接。積極做好城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障與普通門診統(tǒng)籌和門診慢性病保障等政策的歸口銜接，按規(guī)定享受“兩病”門診用藥保障的患者，還可同時(shí)享受另外一種門診普通慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病除外）待遇。

5.落實(shí)基金監(jiān)管。將“兩病”門診用藥保障列入日常檢查和打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理內(nèi)容，及時(shí)查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違法行為，堅(jiān)決打擊販賣“兩病”醫(yī)保藥品等欺詐騙保行為，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩?。參保人員因弄虛作假取得“兩病”門診用藥保障待遇的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消享受待遇資格。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)弄虛作假的，予以相應(yīng)處罰。

（二）病人找出來

“五種方式”協(xié)同簡(jiǎn)化“兩病”認(rèn)定程序，確保患者及時(shí)享受待遇，切實(shí)解決服務(wù)群眾“最后一公里”問題。一是批量認(rèn)定。實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)健部門規(guī)范化管理人員信息和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)共享。對(duì)規(guī)范化管理的“兩病”人員信息進(jìn)行比對(duì)篩選，剔除未參保和職工參保人員信息，將衛(wèi)健部門健康檔案管理的“兩病”人員批量納入“兩病”門診保障范圍，無需二次認(rèn)定，做到不漏一人、應(yīng)享盡享，當(dāng)日即可享受門診用藥待遇。二是零星認(rèn)定。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)零星認(rèn)定，權(quán)限下放二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于有既往病史、持有就醫(yī)材料的“兩病”患者，可以到屬地醫(yī)保經(jīng)辦部門進(jìn)行申報(bào)。對(duì)于新患病患者，可到二級(jí)及以上醫(yī)院就診，由指定科室協(xié)議醫(yī)生認(rèn)定后，納入門診用藥保障范圍。三是就近認(rèn)定，針對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)居民認(rèn)定不便利的問題，以城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托，充分發(fā)揮各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用，將“兩病”患者門診審核認(rèn)定工作下沉，做到發(fā)現(xiàn)一例及時(shí)納入一例，實(shí)現(xiàn)“一站式”受理。四是上門認(rèn)定。針對(duì)特殊群體，實(shí)行上門送醫(yī)保服務(wù)，聯(lián)合醫(yī)院為養(yǎng)老服務(wù)中心身患?xì)埣残袆?dòng)不便的老人進(jìn)行體檢，根據(jù)文件要求將符合標(biāo)準(zhǔn)人員及時(shí)納入政策保障范圍。五是網(wǎng)上認(rèn)定。在“呼倫貝爾醫(yī)療保障局”公眾號(hào)上設(shè)置“兩病”認(rèn)定端口，參保者網(wǎng)上提交申請(qǐng)材料后，由網(wǎng)絡(luò)管理員下載分發(fā)，審核結(jié)果電話通知，切實(shí)提升“兩病”認(rèn)定的智能化水平。

（三）用藥跟上去

一是加強(qiáng)藥品配備。確保“兩病”藥品質(zhì)量和供應(yīng)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用集中采購中選藥品。發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理作用，對(duì)貧困“兩病”患者實(shí)行送藥上門。二是落實(shí)長處方管理。對(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定，符合用藥范圍要求的“兩病”患者，實(shí)行一次可開具12周以內(nèi)用量的相關(guān)藥品政策，要求首次長期處方必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由協(xié)議醫(yī)師開具，切實(shí)方便群眾。三是拓寬用藥渠道。將城鎮(zhèn)職工慢病定點(diǎn)藥店擴(kuò)展為城鄉(xiāng)居民慢性病定點(diǎn)藥店，參?；颊呖蓱{醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師處方在定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行配藥和直接結(jié)算。

（四）費(fèi)用降下來

一是提高報(bào)銷比例。綜合基金承受能力，按照“盡力而為，量力而行”的原則，逐步提升報(bào)銷比例。居民醫(yī)保“兩病”輕癥政策范圍內(nèi)按50%比例支付，不設(shè)起付線，年度最高支付限額高血壓300元、糖尿病600元、兩病并發(fā)600元。對(duì)于重癥“兩病”政策范圍內(nèi)按60%比例報(bào)銷，不設(shè)起付線，高血壓Ⅲ期1000元、糖尿?。úl(fā)癥）1000元、兩病并發(fā)1000元。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)按照75%比例支付，不設(shè)起付線，年度最高支付限額高血壓1400、糖尿病3000元、兩病并發(fā)的4000元。二是推進(jìn)藥品招采。落實(shí)國家集采（第四批），納入45個(gè)品種，涉及高血壓、糖尿病、等多個(gè)治療領(lǐng)域，平均降幅52%，最大降幅96%。例如，治療糖尿病的一線降糖藥二甲雙胍，由原來均價(jià)每片0.5元降至0.08元，患者年平均費(fèi)用支出由365元降至58.4元，切實(shí)減輕“兩病”參?；颊哂盟庁?fù)擔(dān)。

二、取得成效

一是保障有力。國家最新協(xié)議期內(nèi)談判藥品中涉及“兩病”用藥全部納入“兩病”門診慢性病范圍，門診保障能力顯著提升。截至目前，我市高血壓患者享受待遇179626人，基金支出1.59億元，實(shí)際報(bào)銷比例66.5%，糖尿病患者享受待遇124793人，實(shí)際報(bào)銷比例64.4%。參保者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，人民群眾獲得感、幸福感和安全感顯著提升。二落實(shí)有序。通過規(guī)范化管理人員信息和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)同步，做到不漏一人、應(yīng)享盡享。不斷簡(jiǎn)化認(rèn)定程序，下沉服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“信息多跑路，患者少跑腿”，患者享受待遇及時(shí)便利。三是防治結(jié)合。針對(duì)高危人群進(jìn)行“兩病”篩查，促進(jìn)基層“兩病”健康知識(shí)傳播，推進(jìn)宣傳全覆蓋，實(shí)現(xiàn)“兩病”早發(fā)現(xiàn)、早治療。四是提升能力。有效提高基層醫(yī)務(wù)人員“兩病”防治、管理能力和服務(wù)水平，提升基層健康教育和慢病管理能力，將慢病防治關(guān)口前移，有效助力健康中國建設(shè)。

三、下一步工作

一是拓寬用藥范圍。根據(jù)實(shí)際需求將部分臨床使用較多的“兩病”用藥納入保障范圍。將蒙藥及蒙醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，部分納入“兩病”報(bào)銷范圍。二是持續(xù)優(yōu)化服務(wù)方式。進(jìn)一步簡(jiǎn)化“兩病”門診用藥審批經(jīng)辦流程，以申報(bào)材料更少、辦事流程更簡(jiǎn)、辦理時(shí)限更短、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)“四個(gè)更”為目標(biāo)，將群眾需求為導(dǎo)向，強(qiáng)化提升保障質(zhì)量，擴(kuò)大政策受益面。三是探索“兩病”門診用藥電子處方管理。醫(yī)保信息平臺(tái)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處方直連，實(shí)現(xiàn)處方無縫對(duì)接，閉環(huán)管理，用藥診療信息全程可追溯，確保發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用適度合理，基金運(yùn)行安全。

下一步，呼倫貝爾市醫(yī)療保障局將切實(shí)方便群眾，擴(kuò)大政策受益面，確保“兩病”門診用藥保障工作“無縫隙”，服務(wù)“零距離”，真正做到“信息多跑路、患者少跑腿”，讓更多“兩病”患者充分享受政策紅利。